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Álvaro Jiménez-Molina et Paula Cubillos

Les droits sociaux sous tension : santé et néolibéralisme dans le Chili démocratique

Social rights in tension : health and neoliberalism in the democratic Chile
Los derechos sociales en tensión : salud y neoliberalismo en el Chile democrático
[10/10/2016]

Résumés

La reconfiguration du système de santé chilien depuis 1979 est paradigmatique quant aux réformes de libéralisation et aux ré-articulations des relations entre État, marché et société civile dans un régime néolibéral. Le but de cet article est d’analyser la relation entre la protection sociale et l’actuel système de santé au Chili, en questionnant la place des droits sociaux dans la gestion de la sécurité sociale. Il s’agit de réfléchir aux enjeux sociologiques de la conception de l’État mise en place par la restructuration économique et politique de la dictature et consolidée sous les régimes démocratiques. Pour cela, nous exposons une lecture des processus de réforme du système de santé et du débat actuel sur l’idée de droit à la santé. Du point de vue des dimensions socio-politiques et normatives de la société chilienne, l’article retrace les principales tensions qui traversent ce débat au niveau institutionnel et de la sociabilité quotidienne, tout en mettant en évidence une économie morale qui justifie certaines formes d’inégalité et une difficulté à parler le langage des droits sociaux.

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Texte intégral

Introduction

« El ladrillo […] was the most profound challenge to the welfare state in a generation. Thatcher and Reagan came later. The backlash against welfare started in Chile ».
Niall Ferguson

« La bonne question n’est pas de savoir si nous avons les moyens de financer plus de dépenses sociales […] La vraie bonne question consiste à se demander qui sont les gagnants, qui sont les perdants, et quels seront les effets sociaux de telle ou telle combinaison entre privé et public ».
Gøsta Esping-Andersen

  • 1 Nous utilisons ce terme signifiant l’imposition idéologique de l’économie néoclassique et du marché (...)

1Le Chili a été le premier pays d’Amérique latine et l’un des premiers pays du monde à mettre en œuvre un projet politique, économique et social que nous connaissons aujourd’hui comme le « néolibéralisme »1.

  • 2 Molina, Carlos, Institucionalidad sanitaria chilena 1889-1989, Santiago, LOM, 2010 ; Larrañaga, Osv (...)
  • 3 Missoni, Eduardo & Solimano, Giorgio, “Towards universal health coverage : the Chilean experience”, (...)
  • 4 Dannreuther, Charles & Gideon, Jasmine, “Entitled to Health ? Social protection in Chile’s Plan AUG (...)

2La reconfiguration du système de santé chilien depuis 1979 illustre tout particulièrement les réformes de libéralisation et les tensions liées aux (ré)articulations des relations sociales dans un régime néolibéral. Suite à ces réformes, une attention croissante a été portée : à l’histoire du système de santé et de la protection sociale chilienne2 ; à l’évaluation technico-politique des réformes du système et à leurs impacts sur les macro-indicateurs sanitaires3 ; aux tensions entre les orientations techniques et les cadres institutionnels, ainsi qu’entre les perceptions et les pratiques des professionnels de la santé4.

3Néanmoins, on constate l’absence d’analyses sur les dynamiques sociologiques résultant des tensions normatives en jeu dans la configuration du système de protection sociale, ainsi que des traductions institutionnelles et quotidiennes des différents principes politiques engagés dans le système de santé au Chili. Dans ce cadre, nous proposons une réflexion sur les enjeux sociaux et moraux liés à la conception de l’État et du système de santé mis en place par la restructuration économique pendant la dictature et consolidé par les régimes démocratiques.

  • 5 Han, Clara, Life in debt. Times of care and violence in neoliberal Chile, London, University of Cal (...)
  • 6 Ehrenberg, Alain, La société du malaise, Paris, Odile Jacob, 2010. 

4Pourquoi la santé ? Tout d’abord, parce que la reconfiguration du système de santé chilien à partir de 1979 représente l’un des noyaux des réformes du système de sécurité sociale et d’accès aux droits. Ensuite, parce que dans le discours de la société civile, la santé est l’un des principaux secteurs où se manifestent les expériences de vulnérabilité et d’absence de protection, ainsi que les injustices et les inégalités en ce qui concerne le respect des droits5. Enfin, parce que l’organisation de la protection de santé représente aujourd’hui un espace privilégié pour repenser la signification sociale de la « solidarité » et de la « protection » ainsi que la place des « droits sociaux ». Ces principes sont traversés par des représentations collectives des enjeux du bien commun et des manières particulières de faire société6.

  • 7 Esping-Andersen, Gøsta, Les trois mondes de l'Etat-providence. Essai sur le capitalisme moderne, Pa (...)
  • 8 Fassin, Didier, “A contribution to the critique of moral reason”, Anthropological Theory, 11(4) : 4 (...)

5L’article se divise en trois parties. La première expose la restructuration du système de santé et la configuration de l’État subsidiaire au Chili. Il s’agit de réfléchir sur les changements des régimes de protection sociale et leur impact sur l’architecture des relations entre État, marché et société civile, mais aussi sur le cadre idéologique qui justifie de telles transformations7. La deuxième partie présente une analyse de l’impact des réformes du secteur de la santé sur la dynamique d’accès aux soins, ainsi que l’analyse des débats publics en cours concernant les propositions de réforme du système d’assurance-maladie. Il s’agit ici de retracer les significations et sens locaux attribués à l’idée du droit à la santé. Dans la troisième partie, nous proposons une interprétation des principaux enjeux normatifs de cette discussion. Au-delà d’une compréhension formelle des droits sociaux, il s’agit de réfléchir sur les dimensions culturelles qui sous-tendent une « économie morale » particulière (normes, valeurs, affects et sensibilités sociales) en tant que code de référence des agents sociaux dans leur vie quotidienne8, en soulignant les principales tensions par rapport à l’égalité et aux droits sociaux.

  • 9 Strauss, Anselm & Corbin, Juliet, Basics of Qualitative Research, Los Angeles, Sage, 1990.
  • 10 Une trentaine d’entretiens aux décideurs et experts ont été effectués au cours de 2015 dans le cadr (...)

6Pour illustrer ces débats, nous utilisons une méthodologie d’analyse thématique9 à partir : (1) de sources bibliographiques secondaires et de rapports techniques concernant les réformes du système de santé ; (2) d’études de la perception des citoyens sur le système de santé et les inégalités sociales ; (3) d’entretiens semi-directifs menés en 2015 avec sept décideurs et experts de la protection sociale ayant participé aux divers gouvernements entre 1973 et 201310 ; (4) de contenus de presse publiés entre juillet 2014 et juin 2015 concernant l’actuel débat sur la réforme du système d’assurance-maladie. La combinaison de ces différentes sources d’information permet de reconstruire une carte du débat contemporain sur les transformations de l’architecture de l’État par rapport à la protection sociale et au système de santé ; ces sources soulignent les positions politiques, les principes idéologiques, les « jeux de langage » et les cadres normatifs qui sous-tendent le débat chilien. L’analyse thématique nous permet d’identifier les grands axes du débat qui traversent ces différentes sources d’information.

État, néolibéralisme et santé dans le Chili contemporain

  • 11 Molina, ibid.

7À partir de 1920 le Chili développe un système de sécurité sociale en réponse aux inégalités apparues suite au processus d’industrialisation. Cela permet, en 1952, la création du Service National de Santé (SNS), modèle inspiré par le National Health Service du Royaume-Uni. Le système chilien, considéré à l’époque comme le plus organisé et efficace d’Amérique latine, s’érige sur l’idée que la productivité du pays dépend d’une force productive en bonne santé, donc que l’investissement dans ce secteur représente une stratégie nationale de développement11.

  • 12 Homedes, Núria & Ugalde, Antonio, “Why neoliberal health reforms have failed in Latin America”, Hea (...)

8Dans les années 1980, la Banque Mondiale et le Fonds Monétaire International deviennent les principales institutions de soutien à la réforme des systèmes de santé en Amérique latine. Ils conditionneront le transfert de fonds à la mise en œuvre de politiques de privatisation, la diminution des dépenses sur les services sociaux et l’intégration des institutions financières étrangères aux marchés privés d’assurance-maladie12. Suite à ces réformes, la responsabilité financière se tourne vers l’individu, transformant les dynamiques d’accès aux soins.

  • 13 Bruce, ibid.

9Le Chili a été le premier pays d’Amérique latine à réaliser ces transformations structurelles. Le « Plan des 7 Modernisations » (1979) du régime militaire (1973-1989) réalise une réforme du secteur de la santé qui dissout l’ancien SNS, diminue les dépenses publiques, décentralise l’administration du système (dont la municipalisation des centres de soins territoriaux) et démarre un processus de privatisation13. Le général Gustavo Leigh, membre de la Junte Militaire, expose en 1974 les principes fondamentaux de cette réforme :

  • 14 Leigh, G., cité en : Molina, Carlos, Institucionalidad sanitaria chilena 1889-1989, Santiago, LOM, (...)

« Notre propos est de changer et de transformer les structures de la Santé […] Nous pensons que l’État a un rôle subsidiaire dans la production de la richesse et la prestation de services […] il y aura toujours des chiliens qui s’appuieront sur l’État […] on sait que pour l’État, dans la détresse actuelle des ressources, il est et il sera tout à fait impossible de financer la prise en charge de toute la population, les services publics ne seront jamais vraiment efficaces »14.

  • 15 À Fonasa il existe cinq niveaux de placement. Le premier s’adresse aux personnes en situation d’ind (...)

10À partir de ces réformes, le système d’assurance-maladie se retrouve divisé en deux sous-systèmes : (1) le Fonds National de Santé (FONASA), collecteur public des cotisations obligatoires et gestionnaire des prestations de libre choix, et (2) les Institutions de Santé Prévisionnelle (ISAPRE), assureurs privés nés en 1981, qui gèrent les cotisations obligatoires de sécurité sociale des segments les plus aisés de la population15.

11Le libre choix, la décentralisation et la création des Isapre deviennent les grands axes de la révolution sanitaire. Il s’agit de concevoir le système de santé comme un système compétitif grâce à l’introduction de nouveaux mécanismes de financement et à la fin de la gratuité, définissant l’accès aux soins à partir d’un modèle de stratification socioéconomique. Pour Paulette, ex-conseillère d’un influent think thank de la Concertation des Partis par la Démocratie (CPD), « les fournisseurs privés font apparition et les municipalités deviennent des fournisseurs mixtes car elles ont une structure publique, mais les corporations de santé qui apparaissent sont gérées avec la structure du système privé ». Cette réforme entraîne alors un changement tant au niveau des prestations au public qu’au niveau de la gestion. Pour Jaime, expert du Ministère de la Santé, « il existe différents types de traitements qui varient si le public appartient au système privé ou public, et ceci est un élément net de rupture ».

12Pendant les premières années du régime militaire, la réduction du budget opère comme mécanisme de réorientation des ressources et comme transformateur de l’architecture de l’État ayant pris pour cible prioritaire le rôle de l’État face au public. Le régime fait son choix sur le rôle subsidiaire de l’État à la fin des années 1970 : désormais, l’État sera un régulateur des défaillances du marché et viendra en aide aux individus présentant des difficultés à participer au sein du marché. Selon Danielle, ancienne conseillère des think tanks de la CPD, il s’agit d’établir « un modèle de marché fondé sur le subside à la demande où l’État se préoccupe des pauvres ».

  • 16 République du Chili, Constitución Política de la República de Chile, Chili, Diario Oficial, 1980.

13La conception de subsidiarité sera consacrée dans la Constitution Politique de 1980, texte toujours en vigueur. L’article 1er établit que le devoir de l’État est de protéger la population, de soutenir la mission protectrice de l’unité familiale et d’assurer les droits des personnes à participer à égalité des chances dans la vie de la nation16. Dans ce cadre, l’article 19, 9e paragraphe établit :

  • 17 République du Chili, ibid (Tda).

« L’état protège l’accès libre et égalitaire aux actions de promotion, protection et récupération de la santé et de réhabilitation de l’individu […] qu’elles soient fournies par des institutions publiques ou privées […] chaque personne aura le droit de choisir le système de santé auquel elle veut adhérer »17.

14Autrement dit, l’État doit éviter d’agir lorsque des alternatives privées sont disponibles et il n’assure pas la garantie des droits opposables. Pour Paulette, il s’agit de « l’ouverture du composant néolibéral qui observe l’accès aux garanties avec n’importe quel fournisseur car le rôle de l’État est en retrait et s’en trouve réduit ». Tel que l’affirme Fernand, ancienne autorité sanitaire pendant la dictature, « ce qu’il fallait faire n’était possible qu’en dictature, parce qu’il ne fallait plus investir en hôpitaux ni dans le développement d’un réseau de prestations ».

15À partir de cette reconfiguration du rôle étatique, les droits sont établis par rapport aux impératifs économiques ; ce qui entame un processus de marchandisation des individus vis-à-vis du marché. Pour Jaime, « des compétences sont enlevées à l’État pour les transférer vers d’autres organismes. […] Il existe un déséquilibre entre la protection de la population et celle de la production ».

Ruptures et continuités du récit idéologique

  • 18 Titmuss, Robert, Social Policy, Open University, UK, 1974.

16Le rôle subsidiaire de l’État à la base des réformes du régime militaire s’approche du « residual welfare model » décrit par Titmmus18. Il conçoit notamment deux voies naturelles de protection : le marché et la famille. La subsidiarité introduit des catégories sur le plan social telles que le libre choix, la concurrence, la privatisation et la responsabilité individuelle. Le secteur privé devient le moteur de l’investissement et seulement en cas de défaillance de ces mécanismes, le secteur public intervient sur le plan social.

  • 19 Hayek, Fréderic, La route de la servitude, Paris, PUF, 2014.
  • 20 Centro de Estudios Públicos, El ladrillo. Bases de la política económica del gobierno militar chile (...)

17Dans le développement de ces idées, la pensée de Hayek a eu une forte influence parmi les élites intellectuelles liées au régime militaire. Il développe une théorie de la société fondée sur la notion d’ordre spontané du marché et sur un idéal de règles minimales conçues pour préserver le système de libertés19. Dans ce modèle, la liberté économique devient la condition de possibilité de la liberté politique et personnelle. Cependant, Hayek explique que pour rendre la concurrence efficace il faut faire appel à d’autres méthodes qui puissent guider l’activité économique au-delà du laissez-faire : la concurrence en tant que principe d’organisation sociale exige certains types d’action gouvernementale. Cette pensée réorganise les rapports entre marché, société civile et État dans le but de proposer une planification globale et décentralisée, sans établir de politiques distributives qui puissent devenir préjudiciables20.

  • 21 Cubillos, Paula, « État social au Chili et gestion sociale de l’enfance : l’inflexion néolibérale »(...)

18Le modèle chilien d’État social mélange différentes traditions telles que le rôle réparateur du libéralisme traditionnel, certains aspects du communautarisme chrétien (la « doctrine sociale de l’Église ») et la tradition corporatiste de la protection sociale sous le paradigme développementaliste. Orlando, expert en protection sociale, déclare que « pendant la dictature il y a eu des tensions très importantes […] il s’agissait d’une période où les secteurs les plus libéraux, civils et proches du modèle de Chicago, ont pris le pouvoir au sein du gouvernement au détriment des secteurs militaires et plus nationalistes ». Le modèle hybride qui combine des principes néolibéraux et corporatistes devient le sens commun de la gestion du social. Il s’agit d’un modèle qui persiste à nos jours en tant que modèle résiduel majoré à travers des techniques de ciblage élargies21. Les décisions prises se fondent sur l’idée selon laquelle les problèmes publics sont résolus efficacement par des initiatives privées. Cet aspect devient séduisant : « l’axe centralisateur qui existait dans l’administration s’est amélioré », reconnaît Paulette.

  • 22 Barrientos, Armando et Santibáñez, Claudio, “New forms of social assistance and the evolution of so (...)

19Les réformes des politiques sociales des gouvernements de la « nouvelle gauche » en Amérique Latine (années 2000) représentent pour certains auteurs une rupture avec l’État subsidiaire et les politiques néolibérales. Ces réformes concernent notamment les tendances à l’universalisation dans les domaines de la protection sociale (santé, éducation, pension) ou l’assistance sociale (programmes de transferts conditionnés, entre autres). Certains parlent alors d’un « État d’investissement social » ou de « post-néolibéralisme » pour souligner les « discontinuités dans la continuité » de la politique sociale22.

20Si nous reconnaissons ces ruptures et continuités, il nous semble que l’État subsidiaire constitue l’ordre social et économique au cœur du pacte démocratique du Chili. Bien que les réformes démarrent en dictature, elles se développent et se consolident pendant la période démocratique. Ainsi, si l’on pose la question de l’existence de ruptures par rapport au modèle de la dictature, Orlando précise que : « si la question porte sur l’idée d’utiliser des mécanismes de marché dans l’assignation des ressources aux secteurs sociaux, la réponse est non ; mais si la réponse concerne le changement d’accentuation de la politique sociale depuis l’extrême pauvreté vers la vulnérabilité, la réponse est oui ». On observe des continuités sur le plan de la conception d’un système public à vocation universelle qui coexiste avec un système de prestations ciblées et de prestations payantes, de mécanismes de marché et de quasi-marché. Selon Véronique, ancienne coordinatrice des programmes sociaux emblématiques de la CPD, cela fait partie des continuités du modèle : « pendant chaque période, il y a eu des accentuations différentes, cependant il existe une continuité », fondamentalement liées à la division des responsabilités entre l’État, le marché et les familles.

21Sur le plan social, l’action de l’État post-dictatorial vise à réguler les défaillances du système, d’abord par rapport à une équation politico-économique qui se traduit dans les consignes de « croissance avec équité » du gouvernement de Patricio Aylwin (1990-1994), ensuite sous la formule de « croissance avec égalité » de Lagos (2000-2006), et finalement sous celle de « protection sociale » de Michelle Bachelet (2006-2010). Selon Marie, ancienne ministre de la santé, « l’action de l’État cherche à pallier les différences qui se produisent et qui sont tout à fait inacceptables et douloureuses ».

22Sur le plan de l’assurance maladie, l’État subsidiaire consolide un système dual qui, malgré certaines réformes, reste le même à ce jour. Il se compose de (1) la voie marchande : modalité du libre choix des prestations concurrentielles, et (2) la voie de l’assistance : réseau de prestations fondées sur le ciblage. Dans ce cadre, l’idée de droit à la santé est liée à l’accès aux soins à travers la contribution individuelle.

Le débat démocratique autour du système d’assurance-maladie

  • 23 Le budget total comprend 7 % des cotisations obligatoires des travailleurs + la contribution fiscal (...)
  • 24 OMS, Informe sobre la salud en el mundo : la financiación de los sistemas de salud, Ginebra, OMS, 2 (...)
  • 25 Cid, Camilo, Torche, Arístides, Bastías, Gabriel, Herrera Cristián et Barrios, Ximena, “Bases para (...)
  • 26 Velasco, Carolina et Henríquez, Josefa, “Radiografía del uso del sistema de salud en Chile (1992-20 (...)

23Le régime des dépenses de santé est une source importante d’inégalité sur le plan de l’accès aux soins au Chili. Il se caractérise par de faibles dépenses publiques et d’importantes contributions liées au budget familial23. Du moment que la protection de la santé dépend davantage de la capacité de payement des individus, il est difficile de configurer un système de garanties égalitaires24. Il existe des différences importantes entre les sous-systèmes concernant les ressources et les modalités d’accès : les Isapre concentrent 46 % des ressources du système adressé au 17 % de la population25, la probabilité de faire partie des listes d’attente est 6 fois plus élevée pour les usagers de Fonasa, et le taux de consultation des médecins spécialistes des usagers d’Isapre est le double de ceux de Fonasa26. L’héritage et le développement de ce système se caractérise donc par la ségrégation sociale, la disqualification sociale des usagers à partir de la stratification contributive, les inégalités de l’accès aux soins et la forte participation budgétaire des familles.

  • 27 Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistem (...)

24D’où les diverses critiques contre le système d’Isapre27 : (1) des prix élevés et arbitraires (les utilisateurs du système sont exposés à une hausse constante des primes d’assurance) ; (2) la discrimination des usagers potentiels basée sur la préexistence de maladies et de risques, sur le sexe ou l’âge ; (3) des bénéficiaires sont en captivité du système, en raison de leur âge ou de maladies préexistantes ; (4) le manque de concurrence du fait que les assureurs privés peuvent aussi agir en tant que fournisseurs de prestations. Ce dernier aspect provoque également des problèmes de régulation, car des holdings contrôlent l’ensemble des processus du système de santé.

  • 28 Cid et al., ibid ; Missoni & Solimano, ibid.

25Le système de santé chilien est donc un système segmenté et dual. Il est segmenté car le sous-système privé choisit les usagers sur la base de critères qui permettent de maximiser la rentabilité, tandis que le système public accueille sans sélection. Il est dual par rapport au profil démographico-épidémiologique des usagers, car on observe un système à double voie : l’une pour les personnes en bonne santé, les jeunes et ceux qui ont une capacité de dépense, l’autre pour les plus démunis, les personnes âgées et malades. Le système empêche donc d’accomplir le principe de solidarité sociale et intergénérationnelle qu’implique un financement de solidité à long terme28.

  • 29 Dannreuther & Gideon, ibid.

26Certains de ces problèmes sont abordés depuis l’année 2000, avec la création du dispositif de garanties de santé nommé AUGE-GES. Il s’agit d’un programme de « garanties universelles explicites » sur une liste de maladies à impact social et sanitaire élevé, qui stipule un protocole de soins et des délais précis. Le but est d’établir une protection budgétaire face aux dépenses excessives de soins ainsi que de réduire les inégalités d’accès provoquées par la couverture sanitaire selon le niveau socioéconomique des usagers29.

  • 30 Dannreuther & Gideon, ibid ; PNUD, ibid ; Lenz, Rony, “Proceso político de la reforma AUGE de salud (...)
  • 31 Lenz, ibid.

27Bien que l’AUGE représente une avancée significative concernant la santé publique ainsi qu’une tendance à l’universalisation, la mise en place du dispositif a rencontré plusieurs difficultés30. La principale est que la réforme ne touche pas les piliers du système hérité de la dictature. En effet, dans la discussion sur la réforme AUGE, la création d’un « Fonds de Compensation de Risques » commun entre Isapre et Fonasa a été proposée ; cependant cet aspect fut effacé du débat en raison de la forte opposition de parlementaires du secteur de droite31. C’est pourquoi on observe que le principe de subsidiarité et les mécanismes de ciblage persistent.

28Bien que le programme ait été conçu selon un modèle de garanties, l’AUGE est basé sur une logique privatisée et mercantile des droits sociaux : la reconnaissance des garanties pour un ensemble de maladies ciblées sous la logique marchande de distribution des biens publics. Quant aux délais prévus de prise en charge, la prestation peut être fournie soit par les services publics soit par le système privé subventionné par l’État, ce qui approfondit la ségrégation sociale liée à la logique de subvention publique des services privés. L’AUGE devient alors un outil de dynamisme du marché.

Les axes du débat actuel

  • 32 Le rapport fut rendu public le 8 Octobre 2014.

29En 2014 la Présidente Bachelet (2006-2010/2014…) a mandaté une Commission Consultative Présidentielle qui doit proposer un nouveau régime pour le système de santé. Le but est d’introduire des critères d’équité et de solidarité afin que la santé puisse s’exercer comme un droit de la sécurité sociale32.

  • 33 Il existe aussi des propositions de position minoritaire et de réforme immédiate. La proposition mi (...)

30La commission propose une réforme qui vise la création à long terme d’une « Assurance Nationale de Santé » : une assurance unique où les assureurs privés fonctionneraient en tant qu’assurances complémentaires facultatives. Cela implique la mise en commun des ressources dans un fond unique et sa distribution en fonction des besoins de santé, dans un régime de répartition solidaire, à partir d’un « pool unique de risques ». Ce fonds serait géré par une nouvelle institution de l’État qui sera chargée d’acheter des services dans un réseau de prestataires privés et publics. Cette voie élimine la possibilité de discrimination des usagers par rapport aux revenus, au sexe ou à l’état de santé33.

  • 34 Instituto Libertad y Desarrollo, “Propuesta comisión asesora : amenaza a la calidad de la salud de (...)
  • 35 Bitrán, Ricardo, “Reforma a las Isapres : ganadores y perdedores”, El Mostrador, 20 Novembre 2014 ( (...)

31Le débat ouvert par cette possible réforme nous ramène au cadre normatif de la conception du droit à la santé. Certains secteurs ont critiqué sévèrement les propositions de la commission, ciblant : l’inconstitutionnalité de la réforme car elle met fin à la « liberté de choix » ; le processus « d’expropriation masquée » de la propriété du travailleur sur ses contributions ; le « monopole de l’État » et l’inefficacité du secteur public34. L’un des principaux conseillers techniques des Isapre a déclaré : « les efforts visent à s’approprier des ressources privées, à éliminer l’activité privée et à orienter le budget vers les monopoles publics »35. De la même manière, le président de l’une des plus importantes Isapre et membre de la Commission affirme :

  • 36 De la Carrera, Gonzalo, “Isapres : ir por lana y salir trasquilados”, La Tercera, 10 Octobre 2014.

« On insiste à promouvoir un modèle qui étatise et exproprie la contribution sociale de santé de près de deux millions de chiliens, la plupart appartenant aux couches moyennes. Sous la consigne de ‘solidarité’ et ‘d’égalité’ on finira par porter préjudice à ceux que l’on est censé protéger […] cela en finira avec le libre choix […] le standard de santé au Chili est revu à la baisse ».36

32Les dimensions opérationnelles du débat sont observables sous la forme de tensions dichotomiques : les notions de solidarité, de garanties et de droits sociaux versus la liberté de choix, l’efficience du système et la protection de la propriété. Concernant la liberté de choix en tant que principe de la démocratie chilienne post-dictatoriale, le débat efface le fait que les individus n’ont pas vraiment la possibilité de choisir, car le système filtre l’accès à partir de critères marchands et de stratification sociale. Sur le plan de la gestion et de l’efficience des prestations, cette dimension devient plutôt un paramètre de configuration de la participation de l’État concernant la place du marché dans un modèle contributif ; cet aspect implique de fortes dépenses d’argent de la part des familles pour déterminer la qualité des prestations.

33Trente ans après les réformes de libéralisation, les axes du débat reflètent les tensions qui traversent la démocratie chilienne quant à la distribution des biens sociaux, au rôle de l’État dans la protection des individus et aux bases du pacte social sur lesquelles s’érige le Chili néolibéral.

Contradictions normatives et politiques de santé

  • 37 Molina, ibid.

34Le néolibéralisme est un projet lié aux réformes économiques autant qu’un projet social qui produit des changements dans la façon dont la société conçoit la place de l’État et le sens du public. L’aspect social se manifeste dans le rapport des citoyens à la santé publique : au milieu du XXe siècle, les personnes valorisaient la participation de l’État dans la gestion de la santé, laquelle était comprise comme un bien social et un espace où participaient les différentes couches sociales37. À partir de la restructuration politico-économique de 1979, le système public est dévalué et la santé est considérée comme un bien privé.

  • 38 Therborn & Gough, ibid.

35Néanmoins, pendant les années 1990 on observe une intensification des processus de réformes de la protection sociale en Amérique Latine et, à partir des années 2000, une intensification des discussions sur le « droit à la santé » et la couverture universelle. Au Chili, le débat en cours sur le modèle d’assurance-maladie rend visible les tensions concernant la place de l’État dans la protection sociale : choisir entre un modèle de protection contributive (où chaque individu reçoit des prestations proportionnelles à sa contribution) ou un modèle de société de prestations garanties (où chaque personne possède l’accès garanti aux prestations sur la base des droits). Cette discussion, en se plaçant sur le plan normatif, influence autant les politiques que les pratiques humaines. En effet, le développement du « welfare state » en Europe a été rendu possible grâce au fort développement économique dans les décennies qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale, mais aussi grâce à une idée du commun, à un accord social sur la place de l’État par rapport à la protection. L’expérience européenne ne peut pas être facilement adaptée à la réalité Latino-Américaine, où la grande influence des principes néolibéraux a été un obstacle à l’élaboration de politiques sociales visant à garantir les droits sociaux38. Mais nous allons voir qu’il ne s’agit pas seulement d’un problème institutionnel.

  • 39 Instituto de Salud Pública UNAB-Adimark, VI Encuesta sobre el sistema de salud nacional, Santiago, (...)
  • 40 Zilveti, ibid.
  • 41 Centro de estudios de la Cohesión Social (COES), Encuesta desigualdad, justicia y distribución, San (...)

36Le cas du système de santé au Chili en est l’exemple. À ce jour on constate qu’il existe une tendance à évaluer négativement le système de santé : 92 % des usagers estiment que le système de santé nécessite des changements fondamentaux (Superintendance de la Santé, 2015) ; 8 chiliens sur 10 déclarent que la population n’est pas protégée par l’assureur de santé39 ; les Isapre apparaissent entre les principales institutions violant le droit à la santé et le respect de la dignité de ceux qui ne disposent pas de ressources financières suffisantes40 ; près de 80 % des chiliens estiment que la qualité d’accès aux soins ne doit pas être en lien avec les revenus41. Malgré le fait que l’inégalité dans l’accès aux soins est intolérable et que les usagers demandent plus de protection de la part de l’État, la plupart des chiliens sont en désaccord avec l’idée de distribution solidaire des ressources dans un fonds unique, car cela violerait la valeur des actifs acquis par l’effort individuel. Cette tension autour du principe de solidarité est associée aux critères de justice qui structurent les discours sur les inégalités et les droits au Chili.

Les droits sociaux et l’idée de justice

37Le récit de la pauvreté – puis de la vulnérabilité – monopolise le discours social dans les années 1990-2000 ; il se place comme la cible de la politique sociale dans un contexte où la mobilité descendante constitue une menace réelle, alors que la mobilité ascendante demeure limitée. Néanmoins, pendant la dernière décennie s’est imposé un tournant qui semble produire un changement dans la grammaire normative hégémonique de la société chilienne, actuellement divisée en deux principes de justice : l’idéal de justice démocratique-républicaine (l’égalité des droits) et l’idéal de justice méritocratique (l’égalité des chances). Ces deux idéaux de justice servent soit la remise en question soit la légitimation des expressions spécifiques de l’inégalité.

  • 42 Zilveti, ibid.
  • 43 COES, ibid.

38D’une part, la référence à l’idéal démocratique républicain est liée à une double dimension distributive et de reconnaissance : il y a des biens sociaux que l’État doit assurer en tant que droits fondamentaux sur la base du respect de la dignité humaine (« égalité de traitement »). D’autre part, la référence à l’idéal méritocratique est un critère transversal dans la vie sociale : le « mérite » semble un principe au sommet de la hiérarchie des valeurs, subordonnant l’idée de distribution en fonction des besoins42 ; une fois les inégalités initiales compensées, les individus sont responsables de leur position sociale. Bien qu’il existe aujourd’hui une importante sensibilité face aux inégalités, les écarts de revenus sont toujours justifiés du point de vue du mérite individuel43.

39Ces tensions nous ramènent au phénomène qui caractérise le Chili d’aujourd’hui : les difficultés dans la réalisation institutionnelle des droits sociaux. L’architecture de l’État sur laquelle se fondent le pacte et le projet démocratique contemporain limite l’action publique à l’exercice d’un rôle compensatoire, ce qui pose des difficultés à envisager l’accès aux droits sociaux sous une formule de garanties universelles : l’accès aux droits a à voir avec l’intégration au marché ou l’exercice d’un forfait lié à l’assistance. Ainsi, l’idée de « droit à la santé » se traduit comme droit individuel de chaque contributeur (consommateur) aux prestations spécifiées dans un contrat (garanties explicites). Il s’agit alors d’une forme de privatisation des droits sociaux, une restriction de l’exercice des droits dans les limites du patron épidémiologique et d’une liste d’interventions garantis (AUGE). Cela nous conduit à oublier que le sens politique des droits sociaux ne réside ni dans la restriction à une liste de garanties, ni dans les degrés d’intégration au marché. Le débat met de côté le fait que les besoins individuels de santé sont une responsabilité réciproque et collective.

  • 44 Fassin, ibid ; Biehl & Petryna, ibid.

40Comment comprendre ces tensions normatives ? Au-delà d’une compréhension formelle de la justice, il est important de souligner les sens locaux de l’idée d’égalité et de droit. La justice n’est pas seulement un contexte institutionnel ou un ensemble de règles ; elle a besoin d’un « ethos » partagé dans la vie sociale. Dans ce sens, la réalisation de la justice dépend de valeurs autres que la justice elle-même, qui renvoient à une « économie morale » spécifique, c’est-à-dire, aux sensibilités sociales des agents dans leur vie quotidienne44.

  • 45 Araujo, Kathya et Martuccelli, Danilo, Desafíos comunes. Retrato de la sociedad chilena y sus indiv (...)
  • 46 Mayol, Alberto, Azócar, Carla y Azócar, Carlos, El Chile profundo. Modelos culturales de la desigua (...)

41Alors que le Chili est l’un des pays les plus inégaux d’Amérique Latine en termes de distribution des revenus, le sens de l’égalité se caractérise principalement par la perception des « inégalités interactives » ; elles mettent l’accent sur le traitement reçu par les individus dans les interactions ordinaires45. Tel que dans de nombreuses sociétés latino-américaines, l’inégalité est liée à la permanence culturelle d’anciennes logiques hiérarchiques dans les relations sociales. Dans ce contexte, les demandes d’égalité et justice transcendent à la fois l’égalité juridique/politique et l’égalité économique ; elles sont articulées à des expériences concrètes de la sociabilité ordinaire. Mais l’inégalité dans sa dimension quotidienne est en même temps un principe qui structure et (re)produit un sens de l’ordre dans le monde social : les inégalités sont perçues comme nécessaires au maintien de l’ordre des interactions sociales46.

  • 47 PNUD, ibid.

42De plus, si les usagers du secteur public ne sont pas devenus de véritables agents des droits, cela n’est pas seulement lié à la structure des relations qui conserve les asymétries historiques entre les usagers et les médecins47, mais surtout à une difficulté à parler un langage des droits sociaux.

  • 48 Montenegro, Cristian & Cornish, Flora, “‘It is not the State’s fault that we have a person like thi (...)
  • 49 Han, ibid.
  • 50 Montenegro & Cornish, ibid.

43En effet, il semble y avoir une profonde tension entre la reconnaissance des droits garantis par la loi et l’expérience quotidienne des droits. D’une part, les usagers des services de santé expriment leurs attentes concernant le respect de leurs droits et racontent diverses expériences d’humiliation et d’obstruction de l’accès aux soins48. D’autre part, l’idée du droit ne semble pas changer la dynamique de protection qui caractérise la sociabilité chilienne : l’idée de protection n’est pas une valeur principalement associée à l’État ; au contraire, l’expérience de protection se trouve généralement en marge de l’État, dans un espace de sécurité sociale informelle incarnée principalement par le réseau familial49. Dans ce cadre, l’appel émotionnel à la compassion et à la solidarité familiale semble beaucoup plus efficace que la réclamation des droits50.

Conclusion

44En analysant la relation entre protection sociale et santé, cet article montre en quoi les diverses réformes de libéralisation du système de santé chilien depuis 1979 sont emblématiques des ré-articulations des relations entre État, marché et société civile dans un régime néolibéral. Ces transformations, sous le principe de « subsidiarité », transforment la dynamique d’accès aux soins et la signification du droit à la santé.

45Face au sentiment d’un manque de protection et à la perception de profondes inégalités au sein de la population, le débat actuel pointe la nécessité de démocratiser l’accès aux services de santé à travers l’introduction de l’équité et de la solidarité dans le système de financement. Ce débat met en évidence les profondes tensions normatives par rapport à la place de l’État dans la gestion de la sécurité sociale au Chili.

46En effet, les « jeux de langage » des chiliens autour de la santé montrent une conception singulière de l’égalité, de la protection et de la justice qui se matérialise dans leur vie quotidienne. D’une part, il y a une demande à l’égard de l’État d’assurer les biens sociaux en tant que droits fondamentaux sur la base du respect de la dignité humaine ; en même temps, les inégalités sont justifiées du point de vue du mérite, de la responsabilité individuelle et de la « liberté de choix ». D’autre part, l’idée de droit peut avoir un contenu juridique (« garantie explicite »), tout en étant complètement déconnectée du sens politico-démocratique de la citoyenneté et des droits sociaux. Il existe donc des tensions par rapport aux idées d’interdépendance et de solidarité qui mettent en évidence une difficulté à parler le langage des droits sociaux.

47Les enjeux du débat chilien ne sont pas la simple traduction ou conséquence du néolibéralisme. Ils nous rappellent que les transformations institutionnelles ont toujours pour contrepartie un système complexe de croyances, de valeurs et de représentations collectives qui imprègnent nos « formes de vie » quotidiennes.

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Notes

1 Nous utilisons ce terme signifiant l’imposition idéologique de l’économie néoclassique et du marché comme mécanisme universel optimal pour organiser les échanges et ressources. Il implique la combinaison des politiques de dérégulation, de privatisation et de libéralisation dans de nombreux secteurs sous les principes de concurrence, d’efficience et d’utilité. Le néolibéralisme ne signifie pas le retrait de l’État, mais au contraire la redéfinition de son rôle de médiation entre le marché et la société civile, transformant les relations sociales et l’idée même du public.

2 Molina, Carlos, Institucionalidad sanitaria chilena 1889-1989, Santiago, LOM, 2010 ; Larrañaga, Osvaldo y Contreras, Dante, Las nuevas políticas de protección social en Chile, Santiago, Uqbar, 2015.

3 Missoni, Eduardo & Solimano, Giorgio, “Towards universal health coverage : the Chilean experience”, World Health Report Background Paper, Nº 4, 2010 ; Bruce, Natalie, “The Chilean health care reforms : model or myth ?”, Journal of Public and International Affairs, 11 : 69-86, 2000.

4 Dannreuther, Charles & Gideon, Jasmine, “Entitled to Health ? Social protection in Chile’s Plan AUGE”, Development and Change, 39(5) : 845-864, 2008 ; PNUD-Chile, “Garantizar derechos en salud : la complejidad de cambiar”, en Desarrollo humano en Chile. La manera de hacer las cosas (pp. 70-87), Santiago, PNUD, 2009.

5 Han, Clara, Life in debt. Times of care and violence in neoliberal Chile, London, University of California Press, 2012 ; Zilveti, Maya, “Mérito, justicia y desigualdad : elementos discursivos para el estudio de la desigualdad en Chile a partir de ocho grupos de discusión”, Serie Documentos de Trabajo PNUD, nº 2016/03.

6 Ehrenberg, Alain, La société du malaise, Paris, Odile Jacob, 2010. 

7 Esping-Andersen, Gøsta, Les trois mondes de l'Etat-providence. Essai sur le capitalisme moderne, Paris, PUF, 2009 ; Gough, Ian & Therborn, Göran, “The global future of Welfare States”, in Castles, F et al., The Oxford Handbook of the Welfare State, Oxford, Oxford University Press, 2010.

8 Fassin, Didier, “A contribution to the critique of moral reason”, Anthropological Theory, 11(4) : 481-491, 2011 ; Biehl, João & Petryna, Adriana, “Peopling Global Health”, Saúde e Sociedade, 23(2) : 376-389, 2014.

9 Strauss, Anselm & Corbin, Juliet, Basics of Qualitative Research, Los Angeles, Sage, 1990.

10 Une trentaine d’entretiens aux décideurs et experts ont été effectués au cours de 2015 dans le cadre de la thèse doctorale de Paula Cubillos, dont 7 analysés dans cet article.

11 Molina, ibid.

12 Homedes, Núria & Ugalde, Antonio, “Why neoliberal health reforms have failed in Latin America”, Health Policy, 71 : 83-96, 2005.

13 Bruce, ibid.

14 Leigh, G., cité en : Molina, Carlos, Institucionalidad sanitaria chilena 1889-1989, Santiago, LOM, 2010, p. 176. Traduction des auteurs (Tda).

15 À Fonasa il existe cinq niveaux de placement. Le premier s’adresse aux personnes en situation d’indigence pour lesquelles les prestations de soins primaires et d’urgence sur le réseau public sont gratuites. Puis se fixent les niveaux de participation financière par rapport à la situation socioéconomique des individus. De leur côté, les Isapre cherchent à s’attirer la population la plus aisée en fournissant des bénéfices dans le réseau des prestataires privés. En 2014, 77 % des Chiliens appartiennent au système Fonasa, 17 % sont affiliés aux Isapre, 3 % font partie du régime spécial des Forces Armées et de l’Ordre, tandis que 3 % ont d’autres types d’assureurs privés ou n’ont pas d’assureur.

16 République du Chili, Constitución Política de la República de Chile, Chili, Diario Oficial, 1980.

17 République du Chili, ibid (Tda).

18 Titmuss, Robert, Social Policy, Open University, UK, 1974.

19 Hayek, Fréderic, La route de la servitude, Paris, PUF, 2014.

20 Centro de Estudios Públicos, El ladrillo. Bases de la política económica del gobierno militar chileno, Santiago, CEP, 1992.

21 Cubillos, Paula, « État social au Chili et gestion sociale de l’enfance : l’inflexion néolibérale », Exposé au Congrès AISLF, Ambivalences de l’État social, juillet 2016, Montréal.

22 Barrientos, Armando et Santibáñez, Claudio, “New forms of social assistance and the evolution of social protection in Latin America”, Journal of Latin American Studies, 41 : 1-26, 2009 ; Macdonald, Laura et Ruckert, Arne [eds.] Post-Neoliberalism in the Americas, England, Palgrave Macmillan, 2009.

23 Le budget total comprend 7 % des cotisations obligatoires des travailleurs + la contribution fiscale (dans le cas de Fonasa) + la contribution supplémentaire des employeurs + le co-paiement.

24 OMS, Informe sobre la salud en el mundo : la financiación de los sistemas de salud, Ginebra, OMS, 2010 ; Cid et al. Ibid.

25 Cid, Camilo, Torche, Arístides, Bastías, Gabriel, Herrera Cristián et Barrios, Ximena, “Bases para una reforma necesaria al seguro social de salud chileno”, Propuestas para Chile 2013, Santiago, Centro de Políticas Públicas UC, 2014, p. 183-219.

26 Velasco, Carolina et Henríquez, Josefa, “Radiografía del uso del sistema de salud en Chile (1992-2000-2013)”, Puntos de Referencia, nº 407, Santiago, CEP, 2015.

27 Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, Informe Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, Chili, Décret No 71 du 14 Avril de 2014.

28 Cid et al., ibid ; Missoni & Solimano, ibid.

29 Dannreuther & Gideon, ibid.

30 Dannreuther & Gideon, ibid ; PNUD, ibid ; Lenz, Rony, “Proceso político de la reforma AUGE de salud en Chile : algunas lecciones para América Latina”, Serie Estudios Socioeconómicos, nº 38, Santiago, CIEPLAN, 2007.

31 Lenz, ibid.

32 Le rapport fut rendu public le 8 Octobre 2014.

33 Il existe aussi des propositions de position minoritaire et de réforme immédiate. La proposition minoritaire soutient une réforme qui vise à long terme la création d’un système de multi-assurances. La réforme immédiate (« Plan de Sécurité Sociale de Santé ») vise à corriger les problèmes d’inégalité d’accès grâce au forfait unique pour le système public et privé.

34 Instituto Libertad y Desarrollo, “Propuesta comisión asesora : amenaza a la calidad de la salud de los chilenos”, Temas Públicos, nº 1179, 10 Octobre, 2014.

35 Bitrán, Ricardo, “Reforma a las Isapres : ganadores y perdedores”, El Mostrador, 20 Novembre 2014 (Tda).

36 De la Carrera, Gonzalo, “Isapres : ir por lana y salir trasquilados”, La Tercera, 10 Octobre 2014.

37 Molina, ibid.

38 Therborn & Gough, ibid.

39 Instituto de Salud Pública UNAB-Adimark, VI Encuesta sobre el sistema de salud nacional, Santiago, UNAB-Adimark, 2015.

40 Zilveti, ibid.

41 Centro de estudios de la Cohesión Social (COES), Encuesta desigualdad, justicia y distribución, Santiago, COES, 2015.

42 Zilveti, ibid.

43 COES, ibid.

44 Fassin, ibid ; Biehl & Petryna, ibid.

45 Araujo, Kathya et Martuccelli, Danilo, Desafíos comunes. Retrato de la sociedad chilena y sus individuos, Santiago, LOM, 2012.

46 Mayol, Alberto, Azócar, Carla y Azócar, Carlos, El Chile profundo. Modelos culturales de la desigualdad y sus resistencias, Santiago, Liberalia, 2013.

47 PNUD, ibid.

48 Montenegro, Cristian & Cornish, Flora, “‘It is not the State’s fault that we have a person like this’ : relations, institutions and the meaning of ‘rights’ to carers of people with psychosocial disabilities in Chile”, Global Mental Health, 2 : e22, 2015.

49 Han, ibid.

50 Montenegro & Cornish, ibid.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Álvaro Jiménez-Molina et Paula Cubillos, « Les droits sociaux sous tension : santé et néolibéralisme dans le Chili démocratique », Nuevo Mundo Mundos Nuevos [En ligne], Questions du temps présent, mis en ligne le 10 octobre 2016, consulté le 01 mai 2017. URL : http://nuevomundo.revues.org/69519

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Auteurs

Álvaro Jiménez-Molina

Centre de Recherche Médecine, Sciences, Santé, Santé Mentale, Société (Cermes3-CNRS)
alvarojimol@gmail.com

Paula Cubillos

Centre de Recherche sur les Liens Sociaux (Cerlis-CNRS)
Université Paris Descartes, Sorbonne Paris-Cité, France
paulacubillos@gmail.com

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